四圣医学解难集·《伤寒悬解》注·卷十 太阴经全篇 今日播报

太阴经提纲

【资料图】

（太阴经提纲一太阴一：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。【273】【辨352】）

先生于提纲部分的论述，往往信息量很多。均宜细读。如下文：“三阴经病，总统于太阳一经。四日太阴，未可曰太阴之为病，亦不必痛满吐利，脏寒而用四逆；五日少阴，未可曰少阴之为病，亦不必厥冷吐利，水盛而用真武；六日厥阴，未可曰厥阴之为病，亦不必蛔厥吐利，风动而用乌梅。不拘何经，其在六日之内者，悉宜麻、桂发表，无异法也。”此句，三阴经症状的核心区别、病机、治法均已明言矣。

先生释文，“彼因阳从上陷而阻留，此缘阴从下逆而不归，寒热大别”一句，亦与《伤寒论后条辨直解》之文同。程郊倩先生之观点，不少确有见地。可惜未能在核心问题上深入阐释并形成理论体系。

（太阴经病桂枝证一太阴二：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。【276】【辨354】）

此证，并非“脉浮”即“可发汗”。“脉浮”为在表，是无里证之太阴经病。但“脉浮”而用桂枝，其脉必不浮紧，而即便无汗[1]，亦必仅见“微恶寒”[2]。若脉浮紧，恶寒重，不可用桂枝汤。先生于本书释“麻附细辛证”时示，“温里以发表，少阴之汗法如此。此与太阴病，发热头痛，脉反沉章同。”[3]如此，则于此“太阴发热头痛”（下条，太阴三）之证，其治法亦明矣。病至少阴，恶寒而兼见发热之表证，需用麻黄开表；若太阴发热头痛而兼见明显之恶寒，亦必用麻黄，而非用桂枝。有是证用是药，不可拘泥于文句。

此条桂枝汤证之外证，参“太阴十六”（《伤寒论》第274条），可见“四肢烦疼”等。

用桂枝汤发汗，须用啜粥法。汤药冷服、温服均无汗，热服有汗但需虑其中焦化源之不足。

（太阴脏病四逆证二太阴三：病发热头痛，脉反沉，不差，身体疼痛，当温其里，宜四逆汤。【92】【辨139】）

此条，先生释文之所以称“脉反沉，是已入太阴之脏”，似其要在仅伴见“身体疼痛”之证（先生释为“表证未解”。病虽在肌表，但脾主肉，肌肉之病，亦脾之病），而无厥冷吐利之真武证、蛔厥吐利之乌梅丸证之故也。

（四逆桂枝证四太阴五：下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。【372】【辨446】）

太阴篇用桂枝汤法，尚有桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤共4则。可见太阴病与桂枝法有内在密切联系。窃以为，其联系于“身体疼痛”此证可见端倪。表证非“脉浮紧”“恶寒重”之“身体疼痛”，可用桂枝汤通经达郁。因身体疼痛，实乃筋、肉之痛，也就是肝脾郁陷，乙木风动燥生而侵克脾土所致。以“脾主身之肌肉”[4]故也。此亦同“甲木侵克戊土，土主四肢，故痛在四肢”[5]之理。桂枝能“疏肝脾之郁抑”[6]，故治“身体疼痛”。至于“腹中痛”，亦是乙木侵克己土，芍药息风燥，与去肌肉之痛同理，故亦用之。太阴证“攻表宜桂枝汤”者，治“身体疼痛”证者也，非解散体表之寒气也。

总之，太阴之病乃脾陷，而脾陷常伴见木郁，桂枝“疏肝脾之郁抑”，故多用于太阴之病。但是，病若见水寒而湿重，则病自少阴而来，轻者是附子汤证，重者是茯苓四逆汤证[7]矣。（下焦无郁热，茯苓四逆汤加桂枝，即《四圣心源》之“天魂汤”。于法更善。）病若见“脉浮紧”“恶寒重”，则又宜加麻黄解表矣。

（黄连证六太阴七：伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。【173】【辨227】）

黄连汤证是甲乙与戊己升降失政，从用药的角度看，本来治左路下陷，即“腹中痛”之标症者可为君药（桂枝），治右路火逆，即“胸中有热”之标症者亦可为君药（黄连）。之所以方名“黄连汤”者，实际上是提示，阴阳之道路不通[8]，宜从远端（右路）开始清理。这个可用高速公路塞车作类比，前面（远端）的不走，后面的疏也疏不通。

此外，此证未谈及相火者，似乎与“胃中有邪气”的含意有关。窃以为，此证“胃中”之“邪气”，非相火之热，乃甲木之本气风木也。因其人相火衰，是以无须清相火。径用桂枝升达，俾其乙木上升则甲木之逆气自降。正因为无相火之患，因此“胸中”之热，乃君火之热，宜用黄连。也正因相火衰，是以病则脾土湿寒而需用干姜、人参。

黄连汤证，若有相火，宜加芍药；若无相火，而胃中之“邪气”，宜枳实或牡蛎降之。依理宜并用茯苓。

程郊倩先生于此条称，“人身阴中须要有阳，阳中须要有阴。阴中有阳，则阴治；阳中有阴，则阳治。若三阴独治于下，则三阳亦逆而独治于上。两气各乱矣。责在胃气不为之交也。”亦明见。可惜一如对待汗后有虚有实之理，未能上升至纲领性层面以阐释并运用。

（桂枝芍药证七太阴八：本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。【279】【辨355】）

（桂枝大黄证八太阴九：大实痛者，桂枝加大黄汤主之。【279】【辨356】）

原论此条，自古亦多不同意见。如郑钦安先生认为：“此条原系太阳因误下，而邪陷于脾，故见腹满时痛，理应温中醒脾，似非桂枝汤所宜”，并称，“大实痛而在太阴，理应大承气汤以逐其邪，于桂枝何取乎？”其中，“大实痛”之证，尤在泾先生认为：“夫太阴，脾脏也。脏何以能实而可下？阳明者太阴之表，以膜相连，脏受邪而腑不行则实，故脾非自实也，因胃实而实也。大黄所以下胃，岂以下脾哉？”“五脏者，藏精气而不泄，故满而不能实；六腑者，传化物而藏，故实而不能满”[9]。

原论此条，“桂枝加芍药”一法，常常容易被认为与原论第280条（太阴十）：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其胃气弱，易动故也”相矛盾。实际上，彼文与此条之“加芍药”，用芍药六两未必有必然联系。彼为“脉弱，其人续自便利”的情形，此则未必脉弱、便利。而上文尤在泾先生称“下胃”非“下脾”，未妥。其“大实痛”的病机，仍宜参先生所释，“太阳表病，误下而伤脾气。脾陷木遏，郁生风热，侵克己土，胀满而成实痛。”[10]桂枝加大黄汤用大黄仅为一两（有标注为“二两”者），为仲景先生之最少量。一两大黄，泻满从下行，三两桂枝从上行，合用以消其满痛，理非难明。

实际上，原文之所以强调“属太阴”者，特指该证乃桂枝汤之适用证，亦即提示该证病机实乃肝脾不升，而并非胆胃不降的“属阳明”之证；若“属阳明”者，则全是右路降泻之大小承气汤证，不宜桂枝加大黄汤矣。理解原文此证之疑义，不应针对一两大黄，而应针对“属太阴”与“用桂枝”起疑。简言之，原文“属太阴”一句，乃为了提示“患者的"腹满实痛’并非"属阳明’，不宜用大小承气汤”而已。

误下而致腹满时痛，无舌苔黄燥者，笔者用桂附理中丸。痛甚倍用。速效。至于大实痛者，若其人不虚，桂枝加大黄汤先去其郁阻亦可；虚人用桂枝汤加麻仁、杏仁、枳实或更加大剂苁蓉，亦稳妥。

（芍药大黄证九太阴十：太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其胃气弱，易动故也。【280】【辨357】）

此条，先生释文称，“太阴为病，其脉软弱，其人当续自便利。设腹满时痛，以至大实，当行芍药、大黄者，宜稍减之。”此意与桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤用芍药至六两似不相符。程郊倩先生认为，“前二条（指桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤。笔者注）之行大黄、芍药者，以其病为太阳误下之病，自有浮脉验之，非太阴为病也。若太阴自家为病，则脉不浮而弱矣。”窃以为，临证宜察其是否“脉弱”“便利”；若未见此脉证，则可无须过于缩手缩脚。此外，还有一个因素，也很能说明问题。此条“太阴为病”，指其病本来就是因体弱而内传之太阴病，“脉弱”更可见其人之体弱阳虚。而桂枝加芍药汤证，乃“本太阳病”，经误下才入于里的，患者并非原本体弱之人。也就是说，桂枝加芍药汤证的患者，并不属于“其人胃气弱”的范围。

外感病，息风燥之药，几乎无胜过芍药者。

外感急性病，暂用大黄、芍药而已，张仲景先生尚且担心患者胃气弱而提示“宜减之”。后世那些滥用苦寒清泻的医生，可以称之为仲景门徒么？

（暴烦下利证十太阴十一：伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也。【278】【辨358】）

这种腹泻，就是所谓的“排病反应”了。一般来说，留意患者精神状态，若泻后精神不受影响，甚至变得更好，那么可以无须处理。如果担心泻多脱水，可以用糖盐水少量频服。鲜山药或山药加荷叶，煲水频服，亦可。

先生释文称，“然手足温而小便利，则脾家未衰”，亦是湿气未至甚盛也。湿盛则木郁而小便不利。

比较法、排除法、归纳法，以及逻辑推理，过程很重要，用处很广泛。原论此条及先生释文，实际上一再揭示了传统中医的思维方式。

（茵陈蒿证十一太阴十二：伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。【260】【辨234】）

此证病机，如先生释文，乃“表寒郁其里湿，而生内热”。但是，方中未如麻黄连翘赤小豆汤用麻黄作为解表药者，似因茵陈蒿有一定的解表作用。《中药大辞典》载，茵陈蒿，功能主治为清热利湿，性味“苦辛，凉”。味“辛”，似有一定解表作用。药理实验，对发热症状有解热作用，似可作为解表作用的证据。

此方乃治疗黄疸的代表方剂。

窃以为，此证用药，似宜如《四圣心源》，于“甘草茵陈汤”“茵陈五苓散”“硝黄栀子汤”“栀子大黄汤”的服法中，强调“热服”或“多饮热汤，取汗”更妥帖。

（寒湿发黄证十太阴十五：伤寒发汗己，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，当于寒湿中求之。【259】【辨232】）

此条，先生释文称，“黄缘湿热里瘀。若发汗以后，身目为黄，则是湿寒而非湿热。以汗后热泄而寒生，阳消而湿长也。”文意似为，“寒湿”乃因于药误所致，药前本是“湿热”之证。实际上，黄疸之病，有因于寒湿所致者。《四圣心源·黄疸根原》示：“黄疸之家，脾肾湿寒，无内热者，当用姜、附、茵陈，不可误服硝黄也。”

[1] 《伤寒论》第148条：“阴不得有汗”。通常认为指少阴病无汗。实际上，三阴本病，均无汗。但三阴下陷而致三阳上逆时，则可见汗。如《伤寒论》第283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。”少阴死证之“汗出不烦”（《伤寒论》第300条），亦非“无汗”。“阴不得有汗”者，非“少阴病无汗”。窃以为，乃“三阴之病，不宜见汗。汗出则病势危剧”之意也。笔者注。

[2] 《伤寒悬解·卷八·少阳经上篇·柴胡桂枝证六·少阳七》：“伤寒而不用麻黄者，以其恶寒之微也。”是“微恶寒”者，可用桂枝汤。笔者注。

[3] 《伤寒悬解·卷十一·少阴经全篇·少阴脏病连经麻附细辛证一·少阴二》。

[4]《素问·痿论》。

[5] 《伤寒悬解·卷八·少阳经上篇·柴胡桂枝证六·少阳七》。但四肢烦疼有土气不舒之故。如《伤寒悬解·卷十·太阴经全篇·中风欲愈十五·太阴十六》：“脾主四肢，脾病不能行气于四肢，气血壅塞，故四肢烦疼。”笔者注。

[6] 《长沙药解·桂枝》。文中并示：“桂枝温散发舒，性与肝合，得之脏气条达，经血流畅，是以善达脾郁。经脉荣舒而条风扇布，土气松和，土木双调矣。”笔者注。

[7] 《四圣悬枢·卷三·痘病解第三·太阴经证》：“治太阴之脏，养中扶土，补丁火而泻癸水，无逾于茯苓四逆一方矣。”痘病乃小儿寒疫。寒疫与伤寒同类。故此教于伤寒病亦适用。笔者注。

[8] 《素问·阴阳应象论》：“左右者，阴阳之道路也。”

[9]《素问·五脏别论》。

[10]《长沙药解·大黄·桂枝加大黄汤》。

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